健康・福祉・教育
介護保険様式集
１ 要介護認定等申請
a． 要介護認定等申請書（新規・更新）
1-a)認定申請書.pdf
b． 要介護認定等区分変更申請書1-b)区分変更申請書.pdf
２ 限度額認定申請
a． 介護保険負担限度額認定申請書2-a)限度額認定申請書.pdf
３ サービス給付関係（支給申請）
※福祉用具購入費および住宅改修費の申請は請求書も必要です。
a． 高額介護サービス費支給申請書3-a)高額介護(介護予防)サービス費支給申請書.pdf
b-1．福祉用具購入費支給申請書（受領委任用）3-b-1)福祉用具支給申請書(受領委任).pdf
請求書（6-b）請求書.pdf
b-2．福祉用具購入費支給申請書（本人申請用）3-b-2)福祉用具支給申請書(本人申請).pdf
請求書（6-b）請求書.pdf
c-1．住宅改修費支給申請書（受領委任用）3-c-1)住宅改修支給申請書(受領委任).pdf 請求書（6-b）請求書.pdf
c-2．住宅改修費支給申請書（本人申請用）3-c-2)住宅改修支給申請書(本人申請).pdf 請求書（6-b）請求書.pdf
d． 住宅改修着工承認申出書3-d)住宅改修着工承認申出書.pdf
e． 住宅改修が必要な理由書3-e)住宅改修が必要な理由書.pdf
４ サービス給付関係（ケアプラン関係）
a-1．サービス計画作成依頼（変更）届出書（介護用）4-a-1)居宅サービス計画作成依頼届出書（介護）.pdf
a-2．サービス計画作成依頼（変更）届出書（介護予防用）4-a-2)居宅サービス計画作成依頼届出書（支援）.pdf
b． サービス利用票4-b)サービス利用票.pdf
c． サービス利用票別表4-c)ｻｰﾋﾞｽ利用票別表.pdf
５ 保険料関係
ただいま準備中です。しばらくお待ちください。
６ 医療と介護連携ツール
①ファックスでのツール
- 必ずお読みください医師と介護支援専門員の連絡表について.pdf
- 医師と介護支援専門員の連絡表「ファックス送信票」.pdf
- 記載例１（医師と介護支援専門員の連絡表）.pdf
- 記載例２（医師と介護支援専門員の連絡表）.pdf
②診療情報提供書
- 必ずお読みください診療情報提供書について.pdf
- 記載例（物忘れ相談連絡シート）.pdf
- 主治医から介護支援専門員へ診療情報提供書.pdf
- 記載例（診療情報提供書）.pdf
③入院時情報提供用紙
- 必ずお読みください入院時情報提供用紙について.pdf
- 居宅介護支援事業所等から病院へ入院時情報提供用紙.pdf
- 記載例（入院時情報提供用紙）.pdf
④介護保険「主治医意見書作成参考用」問診票
⑤物忘れ相談の連絡シート
７ その他
a． 被保険者証等再交付申請書6-a.pdf
b． 請求書請求書.pdf
c-1．介護給付費請求取り下げ申立書（介護用）6-c-1)介護給付費取下申立書（介護給付用）.pdf
c-2．介護給付費請求取り下げ申立書（介護予防用）6-c-2)介護給付費取下申立書(介護予防用).pdf
c-3． 介護給付費請求取り下げ申立書（事業対象者用） 6-c-3)介護給付費取下申立書（事業対象者用）.pdf
d-1．要介護被保険者等情報提供申請書（個人用）6-d-1.pdf
d-2．要介護被保険者等情報提供申請書（介護保険サービス事業者用）6-d-2.pdf
問い合わせ
介護長寿課
電話 0550-76-6669
