健康・福祉・教育

介護保険様式集

1 要介護認定等申請

(参考)介護保険を受けるには?

要介護認定等申請書(新規・更新) file要介護認定・要支援認定申請書.docx
要介護認定等区分変更申請書 file要介護認定・要支援認定区分変更申請書.docx
(提出代行者用)申請受付シート(R4.5.1改)  file《代行者用》(R4.4.20改)受付シート.docx

2 限度額認定申請

3 サービス給付関係(支給申請)

  ※福祉用具購入費および住宅改修費の申請は請求書も必要です。

4 サービス給付関係(ケアプラン関係)

(関連ページ)どんなサービスを受けられるの?

サービス計画作成依頼(変更)届出書  file居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書.docx
file介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書.docx
サービス利用票fileサービス利用票.pdf
fileサービス利用票別表.pdf

5 医療と介護連携ツール

①ファックスでのツール

 

②診療情報提供書

 

③入院時情報提供用紙

 

④介護保険「主治医意見書作成参考用」問診票

 

⑤物忘れ相談の連絡シート

 

6 その他

問い合わせ

福祉長寿課 介護長寿班
電話 0550-76-6669