健康・福祉・教育
介護保険様式集
1 要介護認定等申請
a. 要介護認定等申請書(新規・更新)1-a)認定申請書.pdf
b. 要介護認定等区分変更申請書1-b)区分変更申請書.pdf
2 限度額認定申請
a. 介護保険負担限度額認定申請書2-a)限度額認定申請書.pdf
3 サービス給付関係(支給申請)
※福祉用具購入費および住宅改修費の申請は請求書も必要です。
a. 高額介護サービス費支給申請書3-a)高額介護(介護予防)サービス費支給申請書.pdf
b-1.福祉用具購入費支給申請書(受領委任用)3-b-1)福祉用具支給申請書(受領委任).pdf
請求書(6-b)請求書.pdf
b-2.福祉用具購入費支給申請書(本人申請用)3-b-2)福祉用具支給申請書(本人申請).pdf
請求書(6-b)請求書.pdf
c-1.住宅改修費支給申請書(受領委任用)3-c-1)住宅改修支給申請書(受領委任).pdf 請求書(6-b)
請求書.pdf
c-2.住宅改修費支給申請書(本人申請用)3-c-2)住宅改修支給申請書(本人申請).pdf 請求書(6-b)
請求書.pdf
d. 住宅改修着工承認申出書3-d)住宅改修着工承認申出書.pdf
e. 住宅改修が必要な理由書3-e)住宅改修が必要な理由書.pdf
4 サービス給付関係(ケアプラン関係)
a-1.サービス計画作成依頼(変更)届出書(介護用)4-a-1)居宅サービス計画作成依頼届出書(介護).pdf
a-2.サービス計画作成依頼(変更)届出書(介護予防用)4-a-2)居宅サービス計画作成依頼届出書(支援).pdf
b. サービス利用票4-b)サービス利用票.pdf
c. サービス利用票別表4-c)サービス利用票別表.pdf
5 保険料関係
ただいま準備中です。しばらくお待ちください。
6 医療と介護連携ツール
①ファックスでのツール
- 必ずお読みください
医師と介護支援専門員の連絡表について.pdf
医師と介護支援専門員の連絡表「ファックス送信票」.pdf
記載例1(医師と介護支援専門員の連絡表).pdf
記載例2(医師と介護支援専門員の連絡表).pdf
②診療情報提供書
- 必ずお読みください
診療情報提供書について.pdf
記載例(物忘れ相談連絡シート).pdf
- 主治医から介護支援専門員へ
診療情報提供書.pdf
記載例(診療情報提供書).pdf
③入院時情報提供用紙
- 必ずお読みください
入院時情報提供用紙について.pdf
- 居宅介護支援事業所等から病院へ
入院時情報提供用紙.pdf
記載例(入院時情報提供用紙).pdf
④介護保険「主治医意見書作成参考用」問診票
⑤物忘れ相談の連絡シート
7 その他
a. 被保険者証等再交付申請書6-a.pdf
b. 請求書請求書.pdf
c-1.介護給付費請求取り下げ申立書(介護用)6-c-1)介護給付費取下申立書(介護給付用).pdf
c-2.介護給付費請求取り下げ申立書(介護予防用)6-c-2)介護給付費取下申立書(介護予防用).pdf
c-3. 介護給付費請求取り下げ申立書(事業対象者用) 6-c-3)介護給付費取下申立書(事業対象者用).pdf
d-1.要介護被保険者等情報提供申請書(個人用)6-d-1.pdf
d-2.要介護被保険者等情報提供申請書(介護保険サービス事業者用)6-d-2.pdf
問い合わせ
介護長寿課
電話 0550-76-6669