健康・福祉・教育

介護保険様式集

1 要介護認定等申請

(参考)介護保険を受けるには?

要介護認定等申請書(新規・更新) file要介護・要支援認定申請書(様式第6号).pdf
要介護認定等区分変更申請書 file要介護・要支援認定区分変更申請(様式第7号).pdf
(提出代行者用)申請受付シート(R3.9.28改)  file申請受付シート(R3.9.28改).pdf

2 限度額認定申請

 a.  介護保険負担限度額認定申請書file2-a)限度額認定申請書.pdf

3 サービス給付関係(支給申請)

※福祉用具購入費および住宅改修費の申請は請求書も必要です。

 a.  高額介護サービス費支給申請書file3-a)高額介護(介護予防)サービス費支給申請書.pdf

 b-1.福祉用具購入費支給申請書(受領委任用)file3-b-1)福祉用具支給申請書(受領委任).pdf
    請求書(6-b)file請求書.pdf

 b-2.福祉用具購入費支給申請書(本人申請用)file3-b-2)福祉用具支給申請書(本人申請).pdf
    請求書(6-b)file請求書.pdf

 c-1.住宅改修費支給申請書(受領委任用)file3-c-1)住宅改修支給申請書(受領委任).pdf 請求書(6-b)file請求書.pdf

 c-2.住宅改修費支給申請書(本人申請用)file3-c-2)住宅改修支給申請書(本人申請).pdf 請求書(6-b)file請求書.pdf

 d.  住宅改修着工承認申出書file3-d)住宅改修着工承認申出書.pdf 

 e.  住宅改修が必要な理由書file3-e)住宅改修が必要な理由書.pdf

4 サービス給付関係(ケアプラン関係)

(関連ページ)どんなサービスを受けられるの?

サービス計画作成依頼(変更)届出書  file【介護用】居宅介護サービス計画作成依頼届出書(様式第21号).pdf
file【介護予防用】居宅介護サービス計画作成依頼届出書(様式第21号).pdf
サービス利用票fileサービス利用票.pdf
fileサービス利用票別表.pdf

5 医療と介護連携ツール

①ファックスでのツール

 

②診療情報提供書

 

③入院時情報提供用紙

 

④介護保険「主治医意見書作成参考用」問診票

 

⑤物忘れ相談の連絡シート

 

6 その他

 a.  被保険者証等再交付申請書file6-a.pdf

 b.  請求書file請求書.pdf

 c-1.介護給付費請求取り下げ申立書(介護用)file6-c-1)介護給付費取下申立書(介護給付用).pdf

 c-2.介護給付費請求取り下げ申立書(介護予防用)file6-c-2)介護給付費取下申立書(介護予防用).pdf

 c-3. 介護給付費請求取り下げ申立書(事業対象者用) file6-c-3)介護給付費取下申立書(事業対象者用).pdf

 d-1.要介護被保険者等情報提供申請書(個人用)file6-d-1.pdf

 d-2.要介護被保険者等情報提供申請書(介護保険サービス事業者用)file6-d-2.pdf

問い合わせ

介護長寿課
電話 0550-76-6669