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介護サービス提供事業所向けの様式集
1.介護保険サービス事業者の指定申請届等について
令和6年4月以降の指定申請等の様式について
介護保険法施行規則の規定に基づき厚生労働大臣が定める様式(令和5年12月19日厚生労働省告示第331号)においては、介護保険法施行規則の規定に基づき厚生労働大臣が定める様式及び標準様式が示されています。
介護保険法施行規則の規定に基づき厚生労働大臣が定める様式について [PDFファイル/116KB]
令和6年4月以降の各種申請・届出については、当該様式により行ってください。
(参考)厚生労働省ホームページ介護事業所の指定申請等のウェブ⼊⼒・電⼦申請導⼊<外部リンク>
(2.指定申請様式等の使用原則化)
居宅介護(介護予防)支援事業所
- 厚生労働大臣が定める様式(居宅介護支援) [Excelファイル/148KB]
- 添付書類(居宅介護支援事業所) [PDFファイル/225KB]
- 様式第1号(居宅介護支援事業所) [Excelファイル/27KB]
- 様式第2号(居宅介護支援事業所) [Excelファイル/17KB]
- 様式第3号(居宅介護支援事業所) [Excelファイル/11KB]
- 様式第4号(居宅介護支援事業所) [Excelファイル/10KB]
- 様式第5号(居宅介護支援事業所) [Excelファイル/18KB]
- 様式第6号(居宅介護支援事業所) [Excelファイル/10KB]
- チェックリスト(居宅介護支援事業所) [Excelファイル/44KB]
地域密着型(介護予防)サービス事業所
- 厚生労働大臣が定める様式(地域密着型サービス) [Excelファイル/408KB]
- 添付書類(地域密着型サービス事業所) [PDFファイル/384KB]
- 様式第1号の1(地域密着型サービス) [Excelファイル/99KB]
- 様式第1号の2(地域密着型サービス) [Excelファイル/39KB]
- 様式第1号の3の1(地域密着型サービス) [Excelファイル/47KB]
- 様式第1号の3の2(地域密着型サービス) [Excelファイル/45KB]
- 様式第1号の4(地域密着型サービス) [Excelファイル/46KB]
- 様式第1号の5(地域密着型サービス) [Excelファイル/48KB]
- 様式第1号の6(地域密着型サービス) [Excelファイル/48KB]
- 様式第1号の7(地域密着型サービス) [Excelファイル/101KB]
- 様式第1号の8(ユニット型)(地域密着型サービス) [Excelファイル/108KB]
- 様式第1号の8(従来型)(地域密着型サービス) [Excelファイル/103KB]
- 様式第1号の9(地域密着型サービス) [Excelファイル/49KB]
- 様式第2号(地域密着型サービス) [Excelファイル/17KB]
- 様式第3号(地域密着型サービス) [Excelファイル/11KB]
- 様式第4号(地域密着型サービス) [Excelファイル/12KB]
- 様式第5号(地域密着型サービス) [Excelファイル/10KB]
- 様式第6号(地域密着型サービス) [Excelファイル/19KB]
- 様式第7号(地域密着型サービス) [Excelファイル/10KB]
- チェックリスト(地域密着型サービス) [Excelファイル/187KB]
介護予防・日常生活支援総合事業
- a厚生労働大臣が定める様式(介護予防・日常生活支援総合事業) [Excelファイル/123KB]
- a添付書類(介護予防・日常生活支援総合事業) [PDFファイル/376KB]
- a様式第1号の1(介護予防・日常生活支援総合事業) [Excelファイル/29KB]
- a様式第1号の2(介護予防・日常生活支援総合事業) [Excelファイル/42KB]
- a様式第2号(介護予防・日常生活支援総合事業) [Excelファイル/11KB]
- a様式第3号(介護予防・日常生活支援総合事業) [Excelファイル/13KB]
- a様式第4号(介護予防・日常生活支援総合事業) [Excelファイル/9KB]
- a様式第5号(介護予防・日常生活支援総合事業) [Excelファイル/14KB]
- aチェックリスト(訪問型) [Excelファイル/28KB]
- aチェックリスト(通所型) [Excelファイル/28KB]
2.体制等に関する届出
- 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書<地域密着型サービス事業者・地域密着型介護予防サービス事業者用><居宅介護支援事業者・介護予防支援事業者用> [Excelファイル/23KB]
- 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(地域密着型サービス・地域密着型介護予防サービス) [Excelファイル/92KB]
- 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書<指定事業者用> [Excelファイル/18KB]
- 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表(訪問型) [Excelファイル/38KB]
- 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表(通所型) [Excelファイル/37KB]





