介護サービスを利用する方向けの様式集

1　要介護認定等申請

（参考）介護保険を受けるには？

2　限度額認定申請

• 介護保険負担限度額認定申請書介護保険負担限度額認定申請書 [Wordファイル／15KB]

3　サービス給付関係（支給申請）

• 高額介護サービス費支給申請書小山町介護保険高額介護（予防）サービス費支給申請書 [Wordファイル／16KB]
• 福祉用具購入費支給申請書（受領委任用）
  （受領委任）福祉用具購入費支給事前申請書（受領委任）福祉用具購入費支給事前申請書 [Wordファイル／15KB]
  （受領委任）福祉用具購入費支給申請書（受領委任）福祉用具購入費支給申請書 [Wordファイル／15KB]
• 福祉用具購入費支給申請書（本人申請用）
  （本人申請）福祉用具購入費支給事前申請書（本人申請）福祉用具購入費支給事前申請書 [Wordファイル／15KB]
  （本人申請）福祉用具購入費支給申請書（本人申請）福祉用具購入費支給申請書 [Wordファイル／14KB]
• 住宅改修費支給申請書（受領委任用）
  （受領委任）住宅改修費事前申請書（受領委任）住宅改修費事前申請書 [Wordファイル／15KB]
  （受領委任）住宅改修費申請書（受領委任）住宅改修費申請書 [Wordファイル／15KB]
• 住宅改修費支給申請書（本人申請用）
  （本人申請）住宅改修費支給事前申請書（本人申請）住宅改修費支給事前申請書 [Wordファイル／15KB]
  （本人申請）住宅改修費支給申請書（本人申請）住宅改修費支給申請書 [Wordファイル／15KB]
• 請求書請求書 [PDFファイル／54KB]
• 住宅改修が必要な理由書3-e)住宅改修が必要な理由書 [PDFファイル／237KB]

　※福祉用具購入費および住宅改修費の申請は請求書も必要です。

4　サービス給付関係（ケアプラン関係）

（関連ページ）どんなサービスを受けられるの？

5　医療と介護連携ツール

(1)ファックスでのツール

• 必ずお読みください医師と介護支援専門員の連絡表について [PDFファイル／197KB]
• 医師と介護支援専門員の連絡表「ファックス送信票」 [PDFファイル／123KB]
• 記載例1（医師と介護支援専門員の連絡表） [PDFファイル／136KB]
• 記載例2（医師と介護支援専門員の連絡表） [PDFファイル／146KB]

(2)診療情報提供書

• 必ずお読みください診療情報提供書について [PDFファイル／160KB]
• 記載例（物忘れ相談連絡シート） [PDFファイル／135KB]
• 主治医から介護支援専門員へ診療情報提供書 [PDFファイル／121KB]
• 記載例（診療情報提供書） [PDFファイル／139KB]

(3)入院時情報提供用紙

• 必ずお読みください入院時情報提供用紙について [PDFファイル／96KB]
• 居宅介護支援事業所等から病院へ入院時情報提供用紙 [PDFファイル／122KB]
• 記載例（入院時情報提供用紙） [PDFファイル／141KB]

(4)介護保険「主治医意見書作成参考用」問診票

• 必ずお読みください介護保険「主治医意見書作成参考用」問診票について [PDFファイル／84KB]
• 介護保険「主治医意見書作成参考用」問診票 [PDFファイル／192KB]
• 記載例（主治医意見書作成参考用問診票） [PDFファイル／209KB]

(5)物忘れ相談の連絡シート

• 必ずお読みください物忘れ相談の連絡シートについて [PDFファイル／88KB]
• 物忘れ相談の連絡シート [PDFファイル／156KB]
• 記載例（物忘れ相談連絡シート） [PDFファイル／135KB]

6　その他

• 被保険者証等再交付申請書被保険者証等再交付申請書 [Wordファイル／11KB]
• 介護給付費請求取り下げ申立書（介護用）6-c-1)介護給付費取下申立書（介護給付用） [PDFファイル／134KB]
• 介護給付費請求取り下げ申立書（介護予防用）6-c-2)介護給付費取下申立書(介護予防用) [PDFファイル／127KB]
• 介護給付費請求取り下げ申立書（事業対象者用）6-c-3)介護給付費取下申立書（事業対象者用） [PDFファイル／108KB]
• 要介護被保険者等情報提供申請書（個人用）6-d-1 [PDFファイル／71KB]
• 要介護被保険者等情報提供申請書（介護保険サービス事業者用）6-d-2 [PDFファイル／100KB]