様式集（介護保険サービス事業者向け）

１．介護保険サービス事業者の指定申請届等について

令和6年4月以降の指定申請等の様式について

 介護保険法施行規則の規定に基づき厚生労働大臣が定める様式（令和5年 12 月 19日厚生労働省告示第 331 号）においては、介護保険法施行規則の規定に基づき厚生労働大臣が定める様式及び標準様式が示されています。

介護保険法施行規則の規定に基づき厚生労働大臣が定める様式について.pdf

令和6年4月以降の各種申請・届出については、当該様式により行ってください。 

（参考）厚生労働省ホームページhttps://www.mhlw.go.jp/stf/kaigo-shinsei.html
（2．指定申請様式等の使用原則化）

居宅介護（介護予防）支援事業所

• 厚生労働大臣が定める様式（居宅介護支援）.xlsx
• 添付書類（居宅介護支援事業所）.pdf
• 様式第１号（居宅介護支援事業所）.xlsx
• 様式第２号（居宅介護支援事業所）.xlsx
• 様式第３号（居宅介護支援事業所）.xlsx
• 様式第４号（居宅介護支援事業所）.xlsx
• 様式第５号（居宅介護支援事業所）.xlsx
• 様式第６号（居宅介護支援事業所）.xlsx
• チェックリスト（居宅介護支援事業所）.xlsx

地域密着型（介護予防）サービス事業所

• 厚生労働大臣が定める様式（地域密着型サービス）.xlsx
• 添付書類（地域密着型サービス事業所）.pdf
• 様式第1号の1（地域密着型サービス）.xlsx
• 様式第1号の2（地域密着型サービス）.xlsx
• 様式第1号の3の1（地域密着型サービス）.xlsx
• 様式第1号の3の2（地域密着型サービス）.xlsx
• 様式第1号の４（地域密着型サービス）.xlsx
• 様式第1号の5（地域密着型サービス）.xlsx
• 様式第1号の6（地域密着型サービス）.xlsx
• 様式第1号の7（地域密着型サービス）.xlsx
• 様式第1号の8（ユニット型）（地域密着型サービス）.xlsx
• 様式第1号の8（従来型）（地域密着型サービス）.xlsx
• 様式第1号の9（地域密着型サービス）.xlsx
• 様式第２号（地域密着型サービス）.xlsx
• 様式第３号（地域密着型サービス）.xlsx
• 様式第４号（地域密着型サービス）.xlsx
• 様式第５号（地域密着型サービス）.xlsx
• 様式第６号（地域密着型サービス）.xlsx
• 様式第７号（地域密着型サービス）.xlsx
• チェックリスト（地域密着型サービス）.xlsx

介護予防・日常生活支援総合事業

• a厚生労働大臣が定める様式（介護予防・日常生活支援総合事業）.xlsx
• a添付書類（介護予防・日常生活支援総合事業）.pdf
• a様式第1号の1（介護予防・日常生活支援総合事業）.xlsx
• a様式第1号の２（介護予防・日常生活支援総合事業）.xlsx
• a様式第２号（介護予防・日常生活支援総合事業）.xlsx
• a様式第３号（介護予防・日常生活支援総合事業）.xlsx
• a様式第４号（介護予防・日常生活支援総合事業）.xlsx
• a様式第５号（介護予防・日常生活支援総合事業）.xlsx
• aチェックリスト（訪問型）.xlsx
• aチェックリスト（通所型）.xlsx

２．体制等に関する届出

• 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書＜地域密着型サービス事業者・地域密着型介護予防サービス事業者用＞＜居宅介護支援事業者・介護予防支援事業者用＞.xlsx
  
• 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（地域密着型サービス・地域密着型介護予防サービス）.xlsx
• 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書＜指定事業者用＞.xlsx
  
• 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表（訪問型）.xlsx
• 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表（通所型）.xlsx

３．軽度者の福祉用具貸与例外給付

• 軽度者の福祉用具貸与例外給付申請書.doc
• 軽度者の福祉用具貸与例外給付に係る医師の意見書.doc
  
  

問い合わせ

長寿介護課　長寿介護班
電話　0550-76-6669