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小山町指定医療機関以外の医療機関における予防接種費用助成

ページID：0004527 更新日：2026年3月24日更新印刷ページ表示

小山町指定医療機関以外の医療機関における予防接種費用助成について

里帰り先やかかりつけ医など、町指定医療機関（小山町・御殿場市の医療機関）以外で予防接種を受ける場合は、町が作成する「予防接種依頼書」が必要となります。申請後、依頼書がお手元に届くまでに、最大、2週間程度お時間がかかりますので、接種予約前の早い時点で、健康増進課へご相談ください。

※静岡県外の医療機関で接種を受ける場合は、費用は一旦、全額をお支払いいただき、後日、必要書類を添えて請求書を町へ提出、その後、指定口座に振り込まれる「償還払い」方式となります。

※償還払いの金額には上限（当町の委託料相当額）があり、医療機関の接種費用が上限を超えた場合、その差額は自己負担となります。

申請について

⑴窓口または郵送で申請いただくか、⑵Webでの申請をお願いします。

⑴窓口または郵送

申請書をダウンロードし、必要項目の記入後、健康増進課窓口に直接または郵送で提出してください。

小山町予防接種費用助成に係る予防接種実施申請書 [PDFファイル／47KB]

郵送で手続きする場合の送付先

〒410-1311

静岡県駿東郡小山町小山75-7　

小山町健康増進課　予防接種担当宛

⑵Web申請

小山町予防接種費用助成に係る予防接種実施申請書＜外部リンク＞

申請後の手続き

申請受付後、町から医療機関宛ての「予防接種依頼書」を郵送します。接種を受ける際は、郵送された「予防接種依頼書」と町が交付した「予診票」、「母子手帳（又は健康手帳）」を医療機関へ提出してください。

予防接種にかかる費用は、一旦全額自己負担となります。接種後、接種費用の払い戻しの手続きが必要となります。「予防接種依頼書」などに同封された書類をご確認いただき、払い戻しの手続きを健康増進課窓口でお願いいたします。