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介護予防・日常生活支援総合事業・指定申請書類等
指定申請について
共通様式
- 01第1号事業者指定申請書（様式第1号） [Wordファイル／53KB]
- 02第1号事業指定内容変更届（様式第4号） [Wordファイル／42KB]
- 03廃止（休止・再開）届出書（様式第5号） [Wordファイル／36KB]
- 04第1号事業者指定更新申請書（様式第6号） [Wordファイル／52KB]
- 05要綱第5条第2号の規定を満たす旨の誓約書及び役員名簿 [Wordファイル／22KB]
- 06介護予防・日常生活総合事業費算定に係る体制等に関する届出書 [Wordファイル／55KB]
- 07介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表 [Wordファイル／36KB]
第1号通所介護用申請書類
第1号訪問介護申請書類
参考様式
- 01事業所（施設）の平面図 [Wordファイル／27KB]
- 02設備・備品等一覧表 [Wordファイル／14KB]
- 03管理者経歴書 [Wordファイル／41KB]
- 04従事証明書（2級ヘルパー用） [Wordファイル／17KB]
- 05従事証明書（生活相談員用） [Wordファイル／18KB]
- 06利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 [Wordファイル／13KB]
- 07従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 [Wordファイル／65KB]
- 08雇用関係にあることを証する「事業者の証明書」 [Wordファイル／18KB]
- 09サービス提供実施単位一覧表 [Excelファイル／48KB]
＜外部リンク＞
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