健康・福祉・教育
介護保険様式集
１ 要介護認定等申請
| 要介護認定等申請書（新規・更新） |  要介護認定・要支援認定申請書.docx |
| 要介護認定等区分変更申請書 | 要介護認定・要支援認定区分変更申請書.docx |
| (提出代行者用）申請受付シート(R4.5.1改) | 《代行者用》（R4.4.20改）受付シート.docx |
２ 限度額認定申請
- 介護保険負担限度額認定申請書介護保険負担限度額認定申請書.docx
３ サービス給付関係（支給申請）
- 高額介護サービス費支給申請書小山町介護保険高額介護（予防）サービス費支給申請書.docx
- 福祉用具購入費支給申請書（受領委任用）
（受領委任）福祉用具購入費支給事前申請書（受領委任）福祉用具購入費支給事前申請書.docx
（受領委任）福祉用具購入費支給申請書（受領委任）福祉用具購入費支給申請書.docx - 福祉用具購入費支給申請書（本人申請用）
（本人申請）福祉用具購入費支給事前申請書（本人申請）福祉用具購入費支給事前申請書.docx
（本人申請）福祉用具購入費支給申請書（本人申請）福祉用具購入費支給申請書.docx - 住宅改修費支給申請書（受領委任用）
（受領委任）住宅改修費事前申請書（受領委任）住宅改修費事前申請書.docx
（受領委任）住宅改修費申請書（受領委任）住宅改修費申請書.docx - 住宅改修費支給申請書（本人申請用）
（本人申請）住宅改修費支給事前申請書（本人申請）住宅改修費支給事前申請書.docx
（本人申請）住宅改修費支給申請書（本人申請）住宅改修費支給申請書.docx - 請求書
請求書.pdf - 住宅改修が必要な理由書3-e)住宅改修が必要な理由書.pdf
※福祉用具購入費および住宅改修費の申請は請求書も必要です。
４ サービス給付関係（ケアプラン関係）
| サービス計画作成依頼（変更）届出書 | 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書.docx介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書.docx |
| サービス利用票 | サービス利用票.pdfサービス利用票別表.pdf |
5 医療と介護連携ツール
①ファックスでのツール
- 必ずお読みください医師と介護支援専門員の連絡表について.pdf
- 医師と介護支援専門員の連絡表「ファックス送信票」.pdf
- 記載例１（医師と介護支援専門員の連絡表）.pdf
- 記載例２（医師と介護支援専門員の連絡表）.pdf
②診療情報提供書
- 必ずお読みください診療情報提供書について.pdf
- 記載例（物忘れ相談連絡シート）.pdf
- 主治医から介護支援専門員へ診療情報提供書.pdf
- 記載例（診療情報提供書）.pdf
③入院時情報提供用紙
- 必ずお読みください入院時情報提供用紙について.pdf
- 居宅介護支援事業所等から病院へ入院時情報提供用紙.pdf
- 記載例（入院時情報提供用紙）.pdf
④介護保険「主治医意見書作成参考用」問診票
⑤物忘れ相談の連絡シート
6 その他
- 被保険者証等再交付申請書被保険者証等再交付申請書.docx
- 介護給付費請求取り下げ申立書（介護用）6-c-1)介護給付費取下申立書（介護給付用）.pdf
- 介護給付費請求取り下げ申立書（介護予防用）6-c-2)介護給付費取下申立書(介護予防用).pdf
- 介護給付費請求取り下げ申立書（事業対象者用） 6-c-3)介護給付費取下申立書（事業対象者用）.pdf
- 要介護被保険者等情報提供申請書（個人用）6-d-1.pdf
- 要介護被保険者等情報提供申請書（介護保険サービス事業者用）6-d-2.pdf
問い合わせ
長寿介護課 長寿介護班
電話 0550-76-6669
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