様式第６号（第５条、第８条の２、第８条の３関係）
限度額適用
　　　　　　　　　認定申請書
標準負担額減額
年　　月　　日
小山町長　様
申請者（世帯主）住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　個人番号　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　電　話　　　　　　　　　　　　　　　　　　
次のとおり申請します。なお、窓口に行けないので次の者に申請書の届出及び限度額適用・標準負担額減額認定証の受領を委任します。
受任者（届出人）住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　電　話　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　委任者（世帯主）からみた続柄　　　　　　　
対象者	被保険者
記号・番号		個人
番号													
	氏名		生年
月日	　年　　 月　　日	男・女	
	世帯主と
の続柄		長期入院
（入院期間が９１日以上）	該当　・　非該当	
入院した保険医療機関等	入　院　期　間	日　数	
①	名称		　年　　月　　日から	日間	
	所在地		　年　　月　　日まで		
②	名称		　年　　月　　日から	日間	
	所在地		　年　　月　　日まで		
③	名称		　年　　月　　日から	日間	
	所在地		　年　　月　　日まで		
※１　個人番号がわかるものを提示してください。
※２　世帯主の本人確認書類を持参してください。また、別世帯の方が届け出る場合は、世帯主の本人確認書類に加え、受任者の本人確認書類も持参してください。

世帯主の本人確認書類
１点	運転免許証・パスポート・個人番号カード・身体障害者手帳・その他（顔写真付証明書　　　　　　　　　　　　　）	
２点	医療保険証・年金手帳・年金証書・社員証（写真あり）・キャッシュカード・その他（　　　　　　　　　　　　　　　）	
受任者の本人確認書類
１点	運転免許証・パスポート・個人番号カード・身体障害者手帳・その他（顔写真付証明書　　　　　　　　　　　　　）	
２点	医療保険証・年金手帳・年金証書・社員証（写真あり）・キャッシュカード・その他（　　　　　　　　　　　　　　　）