様式第１号（第５条関係）

小山町飼い猫適正飼養補助金交付申請書

年　　月　　日　
　小山町長　様
申請者
住所　小山町　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　

　小山町飼い猫適正飼養補助金の交付を受けたいので、関係書類を添えて申請します。
生殖機能処置の猫	性別	雄　　　　・　　　　雌	
	呼び名（名前）	　	
	生年月日	年　　　　月　　　　日　	
	種類	１（　　　　　　　　　）　　２　雑種	
	特徴（毛色等）	　	
処置の事由	繁殖により適正な飼養が困難であるため	
処置実施日	年　　　　月　　　　日　　　　　　	
実施する開業獣医師	　	
飼養義務の遵守	　飼養している猫が周辺の生活環境を害することがないよう、責任をもって保護管理に努めます。	

口座振替記入欄
金融機関	銀行
金庫
農協	口
　
　　　　座	フリガナ		
			名　義　人
氏　名		
	本店
支店
支所
出張所		種　類	口　座　番　号	
			１　普通
２　当座
３　その他
　　（　　　　　）