様式第２号の２（第５条関係）

就業証明書（テレワークの場合の申請用）

年　　月　　日　

　小山町長　　様

所在地　　　　　　　　　　　　　　　　
事業所名　　　　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　　　　印
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　
担当者　　　　　　　　　　　　　　　　

　下記のとおり相違ないことを証明します。
勤務者名		
勤務者住所
（移住前）		
勤務者住所
（移住後）		
勤務先部署の所在地		
勤務先電話番号		
移住の意思	所属先企業等からの命令（転勤、出向、出張、研修等含む）ではない	
勤務形態	原則、通勤せず、週20時間以上テレワークにより業務を実施している。	
その他	勤務者にデジタル田園都市国家構想交付金（デジタル実装タイプ（地方創生テレワーク型））又はその前歴事業による資金提供をしていない	
備考　移住・就業支援金に関する事務補助金の交付申請及び補助金交付後の定住・就業継続の確認に関する事務のため、勤務者の勤務状況などの情報を、静岡県及び小山町の求めに応じて、同県及び同市町に提供することについて、勤務者の同意を得ています。