様式第１号（第５条関係）

移住・就業支援金交付申請書

年　　月　　日　

　小山町長　様

　小山町移住・就業支援金交付要綱に基づき、支援金の交付を受けたいので、次のとおり関係書類を添えて申請します。
１　申請者欄
フリガナ		生年月日	
氏名	印	年　　月　　日	
住所	〒	電話番号		
メールアドレス		

２　支援金の内容（該当する欄に○を付けてください）
単身・世帯		単身		世帯	世帯の場合は同時に移住した家族の人数（１の申請者は含まない）	人	
	上記家族の人数のうち18歳未満の者の人数	人	

支援金の種類		就業
（一般）		就業
（専門人材）		テレワーク		関係人口	

３　各種確認事項（該当する欄に○を付けてください）
申請日から５年以上継続して、小山町に居住する意思について		A．意思がある		B．意思がない	
過去10年以内の申請者を含む世帯員に係る本支援金の受給状況		A．受給している		B．受給していない	
（申請者や世帯員の受給歴がある場合のみ記載）
受給した支援金を全額返還し、又は、過去申請時に18歳未満の世帯員が５年以上経過し、18歳以上となり、申請している。		A．該当する		B．該当しない	
（就業・起業の場合のみ記載）
申請日から５年以上継続して、就業・起業する意思について		A．意思がある		B．意思がない	
（就業の場合のみ記載）
就業先の法人の代表者又は取締役等の経営を担う者との関係		A．３親等以内の親族に該当しない		B．３親等以内の親族に該当する	
（テレワークの場合のみ記載）
小山町への移住の意思について		A．自己の意思である		B．所属からの命令である	
（テレワークの場合のみ記載）
移住先でテレワークにより勤務（原則、通勤しない）している。		A．勤務している		B．勤務していない	
（関係人口の場合のみ記載）		・該当となるア～オを記入	
右の要件にいずれかに該当する		ア　本町出身者である。もしくは、同一世帯内に本町出身がいる。	
		　（本人・その他（続柄：　　　　　　）
イ　本町に２親等以内の親族が居住している。
　（続柄：　　　　　　　　）
ウ　県立小山高等学校に通学していた。
　（在学期間：　　　　年～　　　年）
エ　移住する直前３年間に毎年１回以上、本町にふるさと納税を行った。
　（　　　　年～　　　回））
オ　移住前に本町を訪問し、かつ、職員の対面による移住希望者を対象とした案内を体験し、移住先の候補となる物件の紹介や、転入に係る本町の制度等の説明を１回以上受けた。
訪問日（　　　　年　　月）他　計　　回
町の訪問対応履歴　あり・なし	

４　移住元の住所
　(注)５年以上の在住履歴を記載
期間	住所	

		

５　（東京特別区の在勤者に該当する場合のみ記載）東京特別区への在勤履歴
　(注)５年以上の在勤履歴を記載
期間	就業先	就業先の住所	

			

６　（東京特別区の大学等への通学期間を移住元として対象期間とする場合のみ記載）
　東京特別区への通学履歴
期間	通学先	通学先の住所	

			

７　（テレワークによる移住者のみ記載）
　 移住後の生活状況
勤務先部署		
勤務先の住所	〒　　　　―
　　　　　県	
勤務先に行く頻度	　週　・　月　・　年　　　　回程度／行くことはない／
　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
テレワークでの勤務時間	１週間あたり　　　　　時間