様式第１号（第６条関係）

小山町地域まちづくり事業費補助金交付申請書
 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日
 　小山町長　様
所在地
  　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　団体名称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名　　　　　　　　　

 　　次のとおり実施する事業について補助金の交付を受けたいので、小山町地域まちづくり事業費補助金交付要綱第６条の規定により関係書類を添えて申請します。	
事業の区分	□スタートアップ事業　　　　□まちづくり事業	
事業の名称		
実施予定期間	年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
事業の総額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
交付申請額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
口座振替記入欄	
金 融 機 関	銀行
金庫
農協	口　　　座	ﾌﾘｶﾞﾅ		
			名義人
氏名		
	本店
支店
支所
出張所		種　類	口 座 番 号	
			１ 普通
２ 当座
３ その他（  　）									

（添付書類）　（１）団体概要書（様式第２号）
（２）事業計画書（様式第３号）
（３）収支予算書（変更収支予算書、収支決算書）（様式第４号）
（４）団体の規約、会則又は定款（まちづくり事業実施団体のみ）
（５）構成員名簿
（６）その他町長が必要と認める書類