様式第1号(第2条関係)	　	年	　	月	　	日	
ふるさと納税寄附申出書
　小山町長　様
　	(依頼者)	　	
	郵便番号	〒	
	ふりがな		
	住所		
	ふりがな	　	
	氏名
		
	電話番号	　	
	Eメールアドレス	　	
　　　下記のとおり寄附したいので、郵便振替用払込取扱票の送付を依頼します。
　	記	　	
1　寄附金額	金	　	円	

2　寄附金の活用を希望する小山町の取組を選択してください。(いずれかに○印を付けてください。)
　	①　スポーツ・文化の振興	
　	②　子ども・子育て支援	
　	③　地域産業の振興	
　	④　新型コロナウイルス感染症対策等	
　	⑤　町長におまかせ	

3	　お礼品を選択してください。(お礼品の贈呈は、個人又は法人が5千円以上の寄附をしていただく場合に限らせていただきます。)	
　　　※第1希望に数量限定品を選択した場合は、第2希望に必ず記入してください。
　	お礼品番号	お礼品名	
第1希望	　	　	
第2希望	　	　	
　　　お礼品を希望しない場合は、下記に◯印を付けてください。
希望しません	　	　	

4　備考(特記事項がありましたら記載願います。)