小山町飼い犬及び飼い猫適正飼養補助金交付申請書
年 月 日
小山町長 様
申請者
住所 小山町
氏名 印
小山町飼い犬及び飼い猫適正飼養補助金交付要綱第5条の規定により、補助金を交付されるよう関係書類を添えて申請します。
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生殖機能処置犬・猫 |
種別 |
犬・猫 |
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性別 |
雄・雌 |
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呼び名(名前) |
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生年月日 |
年 月 日 |
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種類 |
1 ( ) 2 雑種 |
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特徴(毛色等) |
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犬の登録番号 |
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処置の事由 |
繁殖により適正な飼養が困難であるため |
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処置実施日 |
年 月 日 |
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実施する開業獣医師 |
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飼養義務の遵守 |
飼養している飼い犬(猫)が周辺の生活環境を害することがないよう、責任をもって保護管理に努めます。 |
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飼い犬及び飼い猫生殖機能処置証明書
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生殖機能処置の犬・猫 |
種別 |
犬・猫 |
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性別 |
雄・雌 |
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呼び名(名前) |
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生年月日 |
年 月 日 |
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種類 |
1 ( ) 2 雑種 |
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特徴(毛色等) |
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犬の登録番号 |
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措置の内容 |
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処置実施日 |
年 月 日 |
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飼養者 |
住所 小山町 氏名 |
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手術費用 |
円 |
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上記の処置を実施したことを証明する。
年 月 日
獣医師 住所
氏名 印
小山町飼い犬及び飼い猫適正飼養補助金交付決定通知書
年 月 日
様
小山町長 印
小山町飼い犬及び飼い猫適正飼養補助金交付要綱第6条の規定により、次のとおり補助金の交付を決定したので通知します。
記
補助金交付決定額 円