(1)　妊孕性温存治療　生殖機能が低下する又は失う可能性のあるがん治療等に関して精子、卵子若しくは卵巣組織を採取し凍結保存するまでの一連の医療行為又は卵子を採取し受精させ、胚(受精卵)を凍結保存するまでの一連の医療行為をいう。

(2)　温存後生殖補助医療　妊孕性温存治療で凍結した検体を用いた生殖補助医療又は妊孕性温存治療を受けた者が受ける生殖補助医療をいう。

(3)　ガイドライン　小児、思春期・若年がん患者の妊孕性温存に関する診療ガイドライン2017年版(一般社団法人日本癌治療学会編)をいう。

(4)　保険適用外　医療を受けるに当たり、医療保険各法の規定による医療に関する給付を受けることができず、その費用が全額自己負担となる場合をいう。

(5)　妊孕性温存治療開始日　精子、卵子又は卵巣組織の採取のために治療を開始した日をいう。

(6)　凍結保存時　精子、卵子、胚(受精卵)又は卵巣組織を凍結保存をした日をいう。

(1)　妊孕性温存治療の凍結保存時に43歳未満の者。なお、別表2(1)又は(2)のうち、胚(受精卵)凍結保存に係る場合は、原則、治療開始時点で法律婚の関係にある夫婦のうち、女性が妊孕性温存療法対象者である場合を対象とするが、生まれてくる子の福祉に配慮しながら、事実婚(婚姻の届出をしていないが事実上婚姻関係と同様の事情にある場合をいう。以下同じ。)の関係にある者も対象とする。

(2)　申請時において小山町内に住所を有する者

(3)　県が指定する医療機関の生殖医療を専門とする医師及び原疾患担当医師により、妊孕性温存治療に伴う影響について評価を行い、生命予後に与える影響が許容されると認められる者。ただし、子宮摘出が必要な場合など、本人が妊娠できないことが想定される場合は除く。また、妊孕性を低下させるおそれのある原疾患治療前を基本としているが、治療中及び治療後であっても医学的な必要性がある場合には対象とする。

(1)　以下のいずれかに該当する原疾患の治療を受けている者

(2)　別表1(1)に示す医療機関において妊孕性温存治療を受けた者

(3)　妊孕性温存治療の研究への臨床情報等の提供をすることに同意する者。ただし、補助の対象者が未成年者である場合は、できる限り本人も説明を受けた上で、親権者又は未成年後見人が同意した場合とする。

(1)　ガイドラインに基づき、がん治療等により生殖機能が低下する又は失うおそれがあると医師に診断された者

(2)　別表1(2)に示す医療機関において妊孕性温存治療を受けた者

(1)　原則として、夫婦のいずれかが妊孕性温存治療を受けた場合であって、温存後生殖補助医療以外の治療法によっては妊娠の見込みがない又は極めて少ないと医師に診断された者(原則、法律婚の関係にある夫婦を対象とするが、生まれてくる子の福祉に配慮しながら、事実婚の関係にある者も対象とする。)

(2)　温存後生殖補助医療の治療初日における妻の年齢が43歳未満である者

(3)　申請時において小山町内に住所を有する者

(4)　県が指定する医療機関の生殖医療を専門とする医師及び原疾患担当医師により、温存後生殖補助医療に伴う影響について評価を行い、生命予後に与える影響が許容されると認められる者

(5)　別表1(2)に示す医療機関において温存後生殖補助医療を受けた者

(1)　法律婚の場合　両人から戸籍謄本の提出を求め、確認することとする。

(2)　事実婚の場合　以下のア～ウの書類の提出を求め、確認することとする。

(1)　若年がん患者妊孕性温存治療実施証明書(原疾患治療実施医療機関)(様式第2号)

(2)　若年がん患者妊孕性温存治療実施証明書(妊孕性温存治療実施医療機関)(様式第3号)

(3)　若年がん患者妊孕性温存治療を受けた医療機関が発行した領収書

(4)　若年がん患者妊孕性温存治療支援事業に係る領収金額内訳証明書(妊孕性温存治療実施医療機関の連携機関)(様式第4号)

(5)　婚姻関係を確認できる書類(胚(受精卵)凍結に係る治療の場合のみ。ただし、イ及びウは事実婚の場合のみ。)

(6)　その他町長が必要と認める書類

(1)　若年がん患者妊孕性温存治療実施証明書(温存後生殖補助医療実施医療機関)(様式第7号)

(2)　治療を受けた医療機関が発行した領収書

(3)　若年がん患者妊孕性温存治療支援事業に係る領収金額内訳証明書(温存後生殖補助医療実施医療機関の連携機関)(様式第8号)

(4)　婚姻関係を確認できる書類(ただし、イ及びウは事実婚のみの場合。)

(5)　その他町長が必要と認める書類